李友專高雄某醫院日前不慎對病人開錯刀,做了不該做的胸部引流手術,引起各界的撻伐,批評這是低級錯誤,認為醫院螺絲鬆了,但原因真是如此嗎?這樣的問題其實已經研究了20年,稱為病人識別錯誤,另外還有手術方式錯誤、手術部位錯誤、用藥錯誤、病歷書寫錯誤等。臺灣發生各種醫療錯誤也並非少數個案,在世界各地的知名醫
從人因工程學的觀點分析高雄市立民生醫院發生的「搞錯病患開錯刀」事件,揭示了醫療服務系統設計和執行層面的多個缺陷。這一領域的核心目標是通過系統設計減少人為錯誤的可能性,尤其在醫療機構這種高風險環境中尤為重要。以下是關鍵分析及改進建議:一·病患身份識別機制:事故發生的主因之一是未能明確辨識病患身份,故應